פרטים אישיים
שעות עבודה
דיאטות קודמות (אם יש)
דיאטה 1
דיאטה 2
דיאטה 3
פעילות גופנית כיום
פעילות 1
פעילות 2
פעילות 3
שאלון הרגלי אכילה
שאלון זה מספק את הבסיס לייעוץ התזונתי. המידע על הרגלי האכילה שלך (סוגי מזון, כמויות, שעות אכילה וכדומה), יאפשר התאמת תוכנית תזונה, המתאימה לך אישית.
יש לתעד במשך יומיים את הרגלי האכילה שלך. יש להקפיד ולתת מידע מדויק ומפורט, ככל האפשר, על הרכב הארוחות העיקריות וארוחות הביניים.
על התיאור לכלול:
- פירוט של כל מזון ומשקה.
- מאפייני המזון, כמו למשל פירוט של אחוזי השומן במוצרי החלב או אופן
- הכנת המזון (צלייה, אפייה, טיגון וכדומה).
- מידע על כמויות, כמו: מספר יחידות, פרוסות, כפות, כוסות.
- תוספות למזון, כמו: רוטב בסלט או מרגרינה על הלחם.
יום 1 - המזון ומאפייניו
יום 2 - המזון ומאפייניו
שאלון העדפות מזון
שאלון זה מהווה את הבסיס להתאמה האישית של התפריט היומי לפי העדפות המזון שלך.
יש להגדיר לגבי כל סוג מזון – כמה הוא טעים לך.
1. לחם לסוגיו (פיתות, לחמניות, בייגלה, לחם קל):
2. תחליפי לחם- קרקרים, פריכיות, פתית וכו':
3. דגני בוקר – קורנפלקס, גרנולה, דייסות:
4. תוספות חמות – אורז, פסטה, תפו"א, תירס:
5. בשר בקר, עוף, הודו, דגים:
6. תחליפי בשר – ביצים, פסטראמה, טונה:
7. מוצרי סויה (כדוגמת טבעול), טופו:
8. קטניות – אפונה, שעועית לבנה, גרגירי חומוס:
9. גבינות 5% שומן:
10. מעדני חלב או חלב 3% שומן:
11. מעדני חלב או חלב 0% שומן:
12. פירות:
13. ירקות:
14. חטיפים מלוחים:
15. חטיפים מתוקים:
16. מזונות שלא הופיעו למעלה, אך קיימים בתפריט היומיומי (כמו חטיפים, פירות, משקאות קלים)::
סקירת המצב הבריאותי
תמונת דם:
מחלות:
מחלות במשפחה:
מערכת העיכול:
נטילת חומרים:
דיאטות מיוחדות:
התייחסויות מיוחדות:
העלאת קבצים
(לדוגמא - בדיקת דם). מותר להעלות עד 4 קבצים מסוג jpg, png,pdf בלבד
